Tak Mau Klaim Asuransi Berlarut-Larut, Ini 10 Tips Agar Cepat Cair
Jakarta, CNBC Indonesia- Kasus viral mengenai pengajuan klaim asuransi penyakit kritis yang tertunda hingga 6 bulan dan baru diproses setelah viral menjadi pengingat bahwa memahami prosedur klaim asuransi itu penting agar pengajuan klaim bisa segera cair.
Dalam kasus tersebut, keluarga nasabah mengaku proses klaim mengalami beberapa kali penundaan karena perusahaan asuransi masih meminta kelengkapan dokumen medis, termasuk bukti histopatologi (patologi anatomi).
Di sisi lain, perusahaan asuransi menjelaskan bahwa proses tersebut merupakan bagian dari verifikasi sesuai ketentuan polis sebelum akhirnya klaim disetujui dan diproses pembayarannya.
Perbedaan persepsi seperti ini sebenarnya cukup sering terjadi di industri asuransi. Sebagian nasabah menganggap seluruh dokumen telah lengkap, sementara perusahaan asuransi masih membutuhkan informasi tambahan agar manfaat yang dibayarkan benar-benar sesuai dengan isi polis.
Diketahui bahwa, Sebelum kasus ini meledak, industri asuransi nasional juga tengah digugat oleh nasabah. Gugatan teregistrasi di Mahkamah Konstitusi (MK) dalam Perkara Nomor 25/PUU-XXIV/2026 yang diajukan oleh Ng Kim Tjoa. Fokus gugatannya adalah meminta agar Pasal 304 KUHD dinyatakan inkonstitusional bersyarat sepanjang klausul polis tidak dimaknai secara lebih tegas, termasuk memuat syarat klaim yang diatur secara final dan rigid.
Pemohon meminta agar Pasal 304 KUHD dimaknai memuat syarat klaim yang diatur secara final dan rigid di awal. Hal ini bertujuan agar tertanggung mengetahui dokumen yang dibutuhkan sejak awal dan mencegah penambahan syarat sepihak oleh perusahaan asuransi. Pasalnya, pemohon merasa dirugikan karena pihak asuransi terus meminta dokumen tambahan yang tidak tertuang di dalam polis.
Lalu bagaimana agar proses klaim asuransi dapat berjalan lebih cepat? Berikut 10 tips agar pengajuan klaim Anda diproses cepat oleh pihak asuransi:
Banyak sengketa klaim bukan disebabkan perusahaan menolak membayar, melainkan sebab manfaat yang diajukan tidak sesuai dengan ketentuan polis.
Sementara itu, Oleh karena itu, perhatikan secara khusus lima hal berikut yaitu definisi penyakit kritis, masa tunggu (waiting period), masa contestable, pengecualian polis, dan dokumen yang diwajibkan guna pengajuan klaim.
Semakin Anda memahami isi polis, semakin kecil potensi klaim tertunda, terlebih ditolak. Jangan lupa pastikan juga bahwa polis Anda berstatus aktif dan tidak ada tunggakan pembayaran premi.
Segera laporkan klaim begitu risiko terjadi. Apabila terlambat, perusahaan dapat meminta klarifikasi tambahan sehingga proses menjadi lebih lama. Pasalnya, beberapa polis memiliki batas waktu pelaporan.
Untuk penyakit kritis, perusahaan asuransi biasanya membutuhkan diagnosis yang memenuhi definisi medis dalam polis. Adapun dokumen yang umumnya diperlukan antara lain: resume medis, hasil laboratorium, CT Scan atau MRI, Hasil Patologi Anatomi (bila dipersyaratkan), dan Surat dokter spesialis.
Tak hanya itu, Semakin lengkap dokumen sejak awal, semakin sedikit permintaan dokumen tambahan. Saat berobat, Anda ikut bisa menginformasikan kepada pihak dokter dan rumah sakit bahwa Anda akan mengajukan reimburse klaim ke asuransi agar pihak dokter dan rumah sakit mempersiapkan dokumen sejak awal.
Banyak klaim tertunda bukan karena penyakitnya, melainkan sebab resume medis terlalu singkat. Mintalah dokter menjelaskan antara lain: diagnosis utama, stadium penyakit, hasil pemeriksaan, terapi yang dilakukan, dan dasar penegakan diagnosis. Dokumen medis yang jelas membantu tim klaim melakukan penilaian lebih cepat dan akurat.
Kesalahan kecil dalam formulir dapat memicu proses investigasi tambahan. Pastikan bahwa tanggal sesuai, riwayat penyakit ditulis lengkap, dan tidak ada informasi yang disembunyikan. Prinsiputmost good faith (itikad baik) berlaku baik bagi perusahaan asuransi maupun pemegang polis. Bila dikemudian hari Anda terbukti tidak jujur, perusahaan asuransi bisa menuntut Anda secara hukum.
Jangan hanya mengandalkan rumah sakit. Jika sewaktu-waktu diminta kembali, nasabah tidak perlu mengurus ulang ke rumah sakit yang biasanya memakan waktu lama. Simpan sendiri dokumen-dokumen berikut: kuitansi, hasil laboratorium, CD radiologi, resep, hasil biopsi, surat rawat inap, dan resume medis.
Perlu diketahui, Tugas agen asuransi tidak hanya menjual polis. Agen yang baik akan membantu nasabah dalam proses pengajuan klaim. Agen dapat membantu antara lain: mengecek kelengkapan dokumen, memastikan formulir benar, berkomunikasi dengan tim klaim, dan memantau perkembangan pengajuan.
Pendampingan dari agen ini memang tidak 100% menjamin klaim Anda rencananya disetujui tapi setidaknyadapat mempercepat proses administrasi karena agen adalah pihak yang lebih memahami prosedur klaim.
8. Respons Cepat Bila Ada Permintaan Dokumen Tambahan
Ketika perusahaan asuransi meminta tambahan dokumen, segera lengkapi. Semakin lama dokumen dikirim, semakin lama pula proses evaluasi dilanjutkan. Dalam praktiknya, sebagian besar keterlambatan justru terjadi pada tahap menunggu kelengkapan dari pihak nasabah atau rumah sakit. Selalu pantau saluran komunikasi pengajuan klaim baik email, sms, maupun chat WA.
Baca Juga: